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민원상황: □ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 미망
□ Mr (-씨) □ Mrs. (-부인) □ Miss (-양)
Nom(성):
Nom de jeune fille(결혼 전 성-결혼한 여성에 해당):
Prenom(이름) : Ne(e)(생년월일) :le / / 20__ ( 년 월
일생)
Nationalite(국적) :
Adresse (프랑스 거주지 주소): chez ______________________________________________
No.________ □ Rue □ Bld. □ Av.________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Code postal(지역코드번호) : __________________Ville
(도시명): _____________________
Etablissement d'enseignement(학교명):
Universite (대학명) : ____________________________________________________________
Ecole ou Lycee( 그 외 학교 또는 고등학교명):
Garantie choisie (선택 보험등급) : □ S □ T □ A □ B
□ C □ E □E(NP) □ F
Duree de la garantie(보험시효기간): du __ / __ / __
au __ /__ / __ ( 년 월 일- 년 월 일)
본인은 아래 사항에 대해 명예를 걸고 확신합니다.:
정신 및 신체 장애적 결함을 가지고 있지 않으며 유전적인
질환 또한 없으며 어떠한 의학치료도 현재 받고 있는 상태가 아님을 증명할수 있습니다.
■ 최근까지 몇년간 병이나 사고로 인한 건강상의 이유로
30일 이상의 학업을 정지한 경험이 없음을 증명할 수 있습니다.
■ 심장질환, 소화기능 및 폐질환을 앓은 경험이 전혀
없으며 그외 코발트 레이용, 라디움, 또는 화학요법에 의한 치료 및 골관절증으로 인한
치료 또한 받은 경험이 없음을 증명할 수 있습니다.
■ 몇 달 안으로 받게 되는 검사나 치료를 위해 입원해야
한다는 어떠한 근거(사실)를 가지고 있지 않은 상태입니다.
■ 어떤 사유로든 그것으로 인한 사회보장의 혜택을 받고
있지는 않습니다.
본인은 위의 선언한 것들에 대해 사실과 같음을 선언합니다.
본인은 병에 관한 즉 가입시 선언한 부분에 있어 전에 지녔던 병에 관해서는 환불을
받을 수 없음을 잘 이해한 바 명심하고 있으며 아울러 GAN EUROCOURTAGE에
의한 가입시 특별계약조항 및 일반 보험약관을 잘 알고 이해하였음을 다시한번 명심하였음을
확신하고 선언합니다.
Fait a _______________ (보험가입시 본인이 작성하고 있는 도시명)
Le __ / __ / 200_ ( 년 월 일)
Signature(가입자 서명) : 아래에 "Lu
et Approuve" (본 보험회사의 모든 약관에 동의함) 라고 불어로
기입후 서명을 하시면 됩니다.
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건강보험 가입신청 
